Un ancien joueur de tennis obtient gain de cause contre ACC après une blessure

Ce n’est pas arrivé sur un court central, ni au bout d’un tie-break épique. La blessure qui a bouleversé la vie de Probst est survenue lors d’un simple double familial, disputé avec sa femme contre sa fille et son gendre.

Environ aux trois quarts du premier set, cet ancien joueur de tennis compétitif déclenche un service. Un geste qu’il a répété des milliers de fois. Cette fois-là, l’épaule lâche.

« Juste après avoir frappé le service, j’ai pensé : waouh, mon épaule me fait mal. »

Il continue pourtant à jouer. Mais au set suivant, il n’arrive plus à frapper un revers sans douleur. Le corps a tiré la sonnette d’alarme.

Une blessure lourde, un refus net

Le mois suivant, Probst cherche de l’aide. Radiographie, échographie, puis consultation chez un chirurgien orthopédiste. Le verdict tombe après une IRM : rupture transfixiante du tendon du sus-épineux, rétraction du tendon de 16 mm, tendinopathie, atrophie musculaire. Une vraie déchirure, pas une simple gêne de joueur du dimanche.

Son chirurgien recommande une réparation chirurgicale. Mais en janvier 2025, ACC refuse la prise en charge. Motif : selon son conseiller clinique, un physiothérapeute, le mécanisme décrit – un service mal frappé, un geste au-dessus de la tête un peu « forcé » – ne correspondrait pas à une force inattendue et suffisamment élevée pour provoquer une rupture traumatique de la coiffe des rotateurs.

Le physiothérapeute pointe aussi la rétraction du tendon, la tendinopathie, les modifications musculaires et l’âge de Probst. Pour lui, tout cela évoque davantage un processus dégénératif qu’un accident brutal.

Probst conteste immédiatement cette lecture. Il estime que la description retenue ne rend pas justice à la violence réelle de son service. Lui, qui joue au tennis depuis l’enfance, évalue ce service à environ 112 km/h, nettement plus puissant que les autres frappes de la partie.

Avant cet accident, il menait une vie très active : tennis, surf, paddle, natation trois fois par semaine. Aucune douleur à l’épaule. Après le choc, tout s’arrête. Plus de tennis, plus de natation, plus de surf, plus de rame. Il évite même de tirer ou soulever avec le bras droit.

Seul contre la machine, puis avec un avocat

Face au refus, Probst ne lâche pas. Il attaque d’abord la décision d’ACC seul, sans représentation. « Parce que c’était faux », explique-t-il, à propos de son choix de continuer le combat. « Quand des gens essaient de s’en tirer avec quelque chose d’incorrect, en profitant du fait que beaucoup n’osent pas contester, ça me met en ébullition. »

Il finit par engager un avocat. Le dossier repart en revue.

Le réviseur tranche : la déchirure de Probst a bien été causée par l’accident de février 2024, et non « entièrement ou substantiellement » par un état préexistant ou un processus dégénératif.

Dans sa décision, il relève que le conseiller clinique d’ACC n’a pas pris en compte le mécanisme de blessure tel que décrit par Probst, et qu’il ne disposait ni de l’échographie initiale ni des premières notes de physiothérapie au moment de rendre son avis.

Le réviseur souligne plusieurs éléments clés : la douleur immédiate après le service, le lien temporel net entre l’accident et les symptômes, et le fait que Probst était « incroyablement actif pour son âge » sans aucun antécédent à l’épaule. Le rapport d’IRM, note-t-il encore, ne mentionne pas de dégénérescence modérée ou sévère.

Sa conclusion est cinglante pour l’analyse interne d’ACC : le physiothérapeute « a mal compris le mécanisme de la blessure, a commenté sans disposer d’un tableau clinique complet et n’a fourni aucun raisonnement expliquant pourquoi il considère que la blessure a été causée entièrement ou substantiellement par la dégénérescence, avec une contribution tout au plus minimale de l’accident ».

Le réviseur rappelle aussi un point essentiel : le chirurgien orthopédiste a examiné Probst en personne, alors que le physiothérapeute n’a effectué qu’une revue sur dossier. Pour lui, le spécialiste opérateur est mieux qualifié pour se prononcer sur la nature de la déchirure.

ACC reconnaît sa défaite, mais trop tard pour Probst

Face à cette décision, ACC recule. Son responsable des opérations de service, Phil Riley, admet que des dossiers comme celui de Probst peuvent être « cliniquement complexes ». Selon lui, lorsqu’il s’agit de déterminer si une pathologie résulte d’un accident ou de changements dégénératifs, des professionnels peuvent aboutir à des conclusions différentes à partir des mêmes informations.

Riley insiste sur le rôle important des spécialistes traitants, tout en précisant que leurs avis sont mis en balance avec d’autres données médicales, et qu’ACC peut solliciter des expertises supplémentaires. Il explique que l’organisme a travaillé avec des orthopédistes pour établir des lignes directrices destinées à « soutenir une prise de décision cohérente et précise ».

Dans le cas de Probst, ACC affirme qu’après avoir évalué les éléments disponibles, y compris ces lignes directrices, elle n’avait pas été en mesure de conclure que sa condition provenait de l’accident. Mais lors de l’audience de révision, Probst apporte des informations supplémentaires.

ACC finit par s’aligner sur la décision du réviseur. « Nous acceptons la décision et avons approuvé la prise en charge et le financement de l’opération de M. Probst », déclare Riley.

Pour l’intéressé, le soulagement reste teinté d’amertume. « J’étais heureux que le temps, l’argent et l’effort mental investis aient porté leurs fruits, que l’on puisse l’emporter face à une décision injuste. Mais c’est amer, parce que cela aurait pu être réglé un an plus tôt, et j’ai pu risquer une aggravation pendant toute cette période.

Le réviseur lui accorde 1218,13 dollars de frais de révision. Après la contribution d’ACC, Probst reste toutefois avec 3206,87 dollars de frais juridiques à sa charge.

Un système sous tension et un message clair

Riley rappelle que les révisions sont gratuites à déposer. Les clients n’ont pas besoin d’avocat, dit-il, et peuvent se représenter eux-mêmes ou se faire accompagner par un proche, un défenseur ou un autre représentant. ACC peut contribuer aux frais liés à la révision et propose un service gratuit de « Navigation Service » pour offrir un accompagnement indépendant.

Les chiffres internes d’ACC montrent cependant une tendance lourde : la proportion de bons de commande pour chirurgie de la coiffe des rotateurs refusés est passée de 22 % en 2024 à 35 % en 2025. Pour l’ensemble des chirurgies orthopédiques, le taux de refus est monté de 18 % à 26 %.

Dans ce contexte, Probst choisit de parler publiquement. Il dit avoir entendu d’autres personnes convaincues que leurs demandes avaient été rejetées à tort.

Son conseil à ceux qui pensent qu’ACC s’est trompé sur leur cas tient en un seul mot, lâché comme un dernier service tendu au corps du système : « Contestez. »